İlgili Kişi Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 11 ve 13. maddeleri ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca, kişisel verilerinle ilgili taleplerini bu formla iletebilirsin. Formu doldurup imzaladıktan sonra aşağıdaki yollardan biriyle gönder.

Veri sorumlusu

Dyt. Andaç Yeşilyurt · Diyetisyen Mutfağı
Bostanlı Mah. 6347 Sk. No: 8/2 Karşıyaka / İzmir
Çiğli Vergi Dairesi · 30319765420
E-posta: infoandacyesilyurt@gmail.com · Telefon: +90 507 532 40 04

A. Başvuran

Ad soyad
T.C. kimlik no (yabancılar: uyruk ve pasaport no)
Tebligata esas adres
E-posta
Telefon
Veri sorumlusuyla ilişkin	☐ Danışan   ☐ Eski danışan   ☐ Başvuru yaptım, danışan olmadım   ☐ Diğer: ________

B. Talebin

• ☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
• ☐ İşlenmişse buna ilişkin bilgi istiyorum.
• ☐ İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
• ☐ Yurt içinde ya da yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
• ☐ Eksik ya da yanlış işlenen verilerimin düzeltilmesini istiyorum. (Doğru bilgiyi C bölümüne yaz.)
• ☐ Kişisel verilerimin silinmesini ya da yok edilmesini istiyorum.
• ☐ Düzeltme / silme işleminin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
• ☐ Otomatik sistemlerle analiz edilmem sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum.
• ☐ Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini istiyorum.
• ☐ Sağlık verilerimin işlenmesine / yurt dışına aktarılmasına verdiğim açık rızayı geri alıyorum.
• ☐ Ticari elektronik ileti (iletişim) iznimi geri alıyorum.

C. Açıklama

Talebini, varsa ilgili tarih ve kayıtları yaz:

D. Cevabın nasıl iletilsin

☐ E-posta adresime   ☐ Posta adresime   ☐ Elden teslim almak istiyorum

E. Ekler

☐ Kimlik fotokopisi (gerekirse)   ☐ Vekâletname (başkası adına başvuruyorsan)   ☐ Diğer: ________

Gönderim yolları

• Elden ya da noter aracılığıyla: Bostanlı Mah. 6347 Sk. No: 8/2 Karşıyaka / İzmir (zarfın üzerine "Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi" yaz).
• E-posta: sistemde kayıtlı e-posta adresinden infoandacyesilyurt@gmail.com adresine (konu: "KVKK Başvurusu").
• Güvenli elektronik imza ya da mobil imza ile.

Başvurun, alındığı tarihten itibaren en geç 30 gün içinde ücretsiz sonuçlandırılır ve cevap seçtiğin yolla iletilir. Kimliğini doğrulamak için ek bilgi istenebilir. Cevabı yetersiz bulursan ya da süresinde cevap alamazsan Kişisel Verileri Koruma Kurulu'na şikâyette bulunabilirsin.

Tarih		İmza

Yazdır